A medicina está em constante evolução, e poucas áreas exemplificam isso tão bem quanto a nefrologia. Por décadas, o tratamento da Doença Renal Crônica (DRC) não teve avanços importantes, mas a chegada de uma nova classe de medicamentos tem redefinido completamente o que é possível em termos de proteção renal. Estamos falando dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), que, embora inicialmente desenvolvidos para o diabetes, revelaram um potencial nefroprotetor surpreendente, inclusive para pacientes que não têm a doença.
Essa descoberta representa uma verdadeira mudança de paradigma. Antes, a abordagem para a DRC sem diabetes era mais limitada, focada principalmente no controle da pressão arterial e na redução da proteinúria com inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/BRA). Agora, os iSGLT2 surgem como um pilar adicional e poderoso, oferecendo uma nova esperança e uma ferramenta essencial para retardar a progressão da doença renal em um espectro muito mais amplo de pacientes.
Neste artigo, eu te convido a explorar essa nova fronteira da nefroproteção. Vamos entender o que são os iSGLT2, as evidências científicas que revolucionaram seu uso, as indicações atuais, as limitações que ainda enfrentamos e as perspectivas futuras que prometem transformar ainda mais o cuidado com os rins.
O que são os iSGLT2?
Os inibidores de SGLT2 são uma classe de medicamentos orais que atuam nos rins. Especificamente, eles bloqueiam a ação de uma proteína chamada cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), que é responsável por reabsorver a maior parte da glicose filtrada de volta para o sangue. Ao inibir essa proteína, os iSGLT2 promovem a eliminação de glicose pela urina, o que, em pacientes com diabetes, ajuda a reduzir os níveis de açúcar no sangue. Os principais representantes dessa classe são a dapagliflozina (Forxiga®) e a empagliflozina (Jardiance®).
No entanto, o mecanismo de proteção renal dos iSGLT2 vai muito além do controle da glicose. Mesmo em pessoas sem diabetes, esses medicamentos exercem efeitos benéficos diretos nos rins. Eles promovem uma redução da pressão dentro dos glomérulos (as unidades filtradoras dos rins), diminuem a inflamação e a fibrose renal, e melhoram o metabolismo energético das células renais. Esses efeitos combinados são cruciais para desacelerar a perda de função renal, independentemente da presença de diabetes.
As evidências: de medicação para tratar o diabetes a nefroprotetor universal
A jornada dos iSGLT2 de medicamentos para tratar o diabetes a nefroprotetores universais é uma das histórias de sucesso mais notáveis da medicina recente. Inicialmente, grandes estudos como o EMPA-REG OUTCOME e o CANVAS demonstraram que esses medicamentos não só controlavam o diabetes, mas também reduziam significativamente o risco de eventos cardiovasculares e renais em pacientes diabéticos.
A verdadeira virada de jogo para a DRC sem diabetes veio com estudos dedicados especificamente à proteção renal:
- Estudo DAPA-CKD (2020): Este estudo monumental avaliou a dapagliflozina em pacientes com DRC, incluindo cerca de 30% de participantes sem diabetes. Os resultados foram impressionantes: a dapagliflozina reduziu em 39% o risco do desfecho composto de piora da função renal, doença renal em estágio terminal ou morte de causa renal ou cardiovascular. O benefício foi consistente tanto em pacientes diabéticos quanto nos não diabéticos, provando que a proteção renal não dependia do controle glicêmico. (Heerspink HJL et al. NEJM 2020)
- Estudo EMPA-KIDNEY (2023): Confirmando e ampliando as descobertas, o EMPA-KIDNEY investigou a empagliflozina em uma população ainda mais diversa de pacientes com DRC, com aproximadamente 50% dos participantes sem diabetes. Este estudo demonstrou uma redução de 28% no risco de progressão da DRC ou morte cardiovascular. Mais uma vez, o benefício foi robusto e independente do status de diabetes, solidificando o papel dos iSGLT2 como nefroprotetores de amplo espectro. (The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. NEJM 2023)
Esses estudos levaram à aprovação dos iSGLT2 por agências regulatórias como a FDA (Food and Drug Administration) e a ANVISA, bem como à inclusão nas diretrizes internacionais, para o tratamento da DRC em pacientes com e sem diabetes.
Indicações atuais na Doença Renal sem Diabetes
Com base nas evidências robustas e nas diretrizes mais recentes, como as do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2024, os iSGLT2 são agora considerados um pilar fundamental no tratamento da DRC, mesmo na ausência de diabetes.
As indicações gerais para o uso de iSGLT2 em pacientes com DRC sem diabetes incluem:
- Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGe) ≥ 20 mL/min/1.73m²: Tanto a dapagliflozina quanto a empagliflozina demonstraram eficácia e segurança a partir desse limiar de função renal.
- Presença de Albuminúria (Proteinúria): A excreção elevada de albumina na urina é um marcador de lesão renal e um preditor de progressão da DRC. Os iSGLT2 são particularmente benéficos em pacientes com albuminúria, ajudando a reduzi-la.
- Independentemente do Status de Diabetes: Este é o ponto crucial. O benefício nefroprotetor se estende a pacientes com DRC de diversas etiologias, como nefropatia hipertensiva, nefropatia por IgA, e outras causas não diabéticas, desde que preencham os critérios de TFGe e albuminúria.
É importante ressaltar que os iSGLT2 são agora considerados um tratamento padrão, a ser utilizado em conjunto com os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/BRA), que continuam sendo a base do tratamento para muitos pacientes com DRC e proteinúria. A combinação dessas terapias oferece uma proteção renal sinérgica e mais completa.
Limitações atuais na literatura e na prática
Apesar do entusiasmo justificado em torno dos iSGLT2, é fundamental reconhecer que existem limitações e desafios na sua aplicação prática:
- Dados Limitados em DRC Muito Avançada: Os grandes estudos incluíram principalmente pacientes com TFGe ≥ 20 mL/min/1.73m². Há menos dados sobre a eficácia e segurança em pacientes com TFGe abaixo desse valor (DRC estágio 4 ou 5), embora estudos menores e a prática clínica sugiram que o benefício pode persistir.
- Menos Estudados em Etiologias Específicas: Embora os estudos DAPA-CKD e EMPA-KIDNEY tenham incluído uma variedade de causas de DRC não diabética, ainda há dados limitados em doenças renais mais raras ou específicas, como doença renal policística, nefrite lúpica ativa, vasculites ou glomerulonefrites rapidamente progressivas. Nesses casos, a decisão de iniciar iSGLT2 deve ser individualizada.
- Queda Inicial da TFGe: É comum observar uma pequena e transitória queda na TFGe (geralmente de 5-10 mL/min/1.73m²) nas primeiras semanas após o início do iSGLT2. Embora essa queda seja um sinal do mecanismo de ação protetor do medicamento e geralmente não indique piora renal, pode gerar preocupação em pacientes e até mesmo em alguns profissionais de saúde menos familiarizados. A educação do paciente sobre esse efeito é crucial.
- Custo e Acesso no Brasil: O custo dos iSGLT2 ainda pode ser uma barreira significativa para muitos pacientes no Brasil, limitando o acesso a essa terapia inovadora, especialmente em sistemas de saúde públicos ou para aqueles sem cobertura de planos de saúde.
- Necessidade de Educação do Paciente: Além da queda inicial da TFGe, os pacientes precisam ser orientados sobre possíveis efeitos colaterais, como infecções genitais fúngicas (mais comuns em mulheres), desidratação (especialmente em idosos ou em uso de diuréticos) e, em casos raros, cetoacidose euglicêmica (embora muito menos comum em não diabéticos).
- Monitoramento: É importante monitorar o estado volêmico do paciente, a pressão arterial e a função renal após o início do tratamento.
Acesso no Brasil: Avanços Importantes em 2024 e 2025
1. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF):
- A Dapagliflozina foi incluída no CEAF através da Portaria Conjunta SAES/SECTICS Nº 11 (16/09/2024)
- Protocolo nacional: “Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica”
- Dispensação: Responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde
- Critérios: Pacientes com DRC e TFG entre 25-75 mL/min + albuminúria e em uso de IECA/BRA
2. Programa Farmácia Popular (2025):
- A Dapagliflozina foi incluída com 100% de subsídio pelo governo para maiores de 65 anos
Perspectivas futuras
O futuro dos iSGLT2 na nefroproteção é promissor e repleto de possibilidades:
- Estudos em Doenças Renais Específicas: Há estudos em andamento investigando o uso de iSGLT2 em populações mais específicas, como pacientes com nefrite lúpica, doença renal policística e outras glomerulopatias, para determinar a extensão de seu benefício nessas condições.
- Potencial Uso em TFGe Mais Baixa: Pesquisas futuras podem explorar a segurança e eficácia dos iSGLT2 em pacientes com TFGe ainda mais baixa, potencialmente expandindo as indicações para estágios mais avançados da DRC.
- Combinação com Outras Terapias: A combinação de iSGLT2 com outros medicamentos nefroprotetores emergentes, como a finerenona (um antagonista do receptor de mineralocorticoide não esteroidal) e os agonistas de GLP-1, está sendo investigada. A expectativa é que essas combinações ofereçam benefícios aditivos, proporcionando uma proteção renal ainda mais robusta.
- Benefícios Cardiovasculares Independentes: A crescente evidência de que os iSGLT2 oferecem proteção cardiovascular significativa, independentemente da doença renal ou do diabetes, sugere um papel ainda mais amplo na saúde geral do paciente.
- Mudanças nas Diretrizes: À medida que mais dados surgirem e a experiência clínica se aprofundar, é provável que as diretrizes de tratamento continuem a evoluir, solidificando ainda mais o papel dos iSGLT2 como terapias de primeira linha na DRC.
Você tem doença renal crônica e não tem diabetes?
Avanços como os iSGLT2 estão mudando a forma como cuidamos dos rins, oferecendo uma proteção sem precedentes. Mesmo sem diabetes, seus rins podem se beneficiar enormemente dessas inovações terapêuticas. Não deixe de explorar todas as opções disponíveis para a sua saúde renal.
O meu compromisso é oferecer um cuidado nefrológico atualizado e personalizado. Em consulta, podemos discutir se os iSGLT2 são uma opção adequada para o seu caso, considerando suas particularidades e o que há de mais moderno na ciência.
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Porque cuidar dos seus rins é investir no seu bem-estar e na sua qualidade de vida, independentemente do diabetes.
Dra. Marília Vilela
Médica Nefrologista
CRM-MG 54639 | RQE 42027
REFERÊNCIAS
1. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446. [Link para o estudo]
2. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127. [Link para o estudo]
3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024. (Aguardando publicação final, mas recomendações preliminares já divulgadas). [Link para as diretrizes]
4. US Food and Drug Administration (FDA). FDA approves dapagliflozin for the treatment of chronic kidney disease. 2021. [Link para o comunicado da FDA]
5. US Food and Drug Administration (FDA). FDA approves empagliflozin for the treatment of chronic kidney disease. 2023. [Link para o comunicado da FDA]
6. Wanner C, et al. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-34. [Link para o estudo]
7. Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-306. [Link para o estudo]
8. Cherney DZI, et al. The effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition on renal hemodynamic function in patients with type 1 diabetes. Kidney Int. 2014;86(3):581-90. [Link para o artigo de revisão]
9. Vallon V, et al. SGLT2 inhibitors in the treatment of kidney diseases: beyond glycemic control. Kidney Int. 2021;99(4):788-799. [Link para o artigo de revisão]
10. Neuen BL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(11):845-854. [Link para o artigo de revisão]
