É natural que, com o avanço da medicina, surjam dúvidas sobre a relevância de tratamentos mais antigos. Muitos pacientes chegam ao consultório perguntando: “Doutora, com tantos medicamentos novos e eficazes para proteger os rins, ainda preciso tomar aquele remédio antigo para a pressão?” Essa é uma pergunta pertinente, especialmente para quem convive com a Doença Renal do Diabetes (DRD), uma condição complexa que exige atenção contínua.
Nos últimos anos, testemunhamos uma verdadeira revolução no tratamento da DRD. Novas classes de medicamentos surgiram, oferecendo uma proteção renal e cardiovascular sem precedentes. Essa era de inovação trouxe esperança e resultados significativos, mas também gerou a questão central: os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), que por décadas foram a base do tratamento, perderam sua importância?
A resposta é um enfático não. Longe de estarem ultrapassados, os IECA e BRA continuam sendo a pedra angular do tratamento da Doença Renal do Diabetes. Eles formam o primeiro e indispensável pilar de uma abordagem que hoje se tornou muito mais robusta e completa. Vamos entender por quê.
Por que IECA e BRA continuam essenciais
Para compreender a importância contínua dos IECA e BRA, precisamos revisitar seu mecanismo de ação. Esses medicamentos atuam bloqueando o Sistema Renina-Angiotensina (SRA), um complexo hormonal que desempenha um papel crucial na regulação da pressão arterial e na progressão da doença renal. Ao inibir a formação de angiotensina II (no caso dos IECA) ou bloquear seus receptores (no caso dos BRA), eles promovem a dilatação dos vasos sanguíneos, reduzem a pressão arterial e, fundamentalmente, diminuem a pressão dentro dos glomérulos renais – as pequenas unidades de filtração dos rins.
Essa redução da pressão intraglomerular é vital para proteger os rins do diabetes. Ela minimiza o estresse sobre as células renais, diminui a perda de proteínas na urina (albuminúria), um marcador chave de lesão renal, e retarda a progressão da doença.
A eficácia dos IECA e BRA não é uma novidade; ela é respaldada por décadas de pesquisa e por estudos clínicos históricos que moldaram a nefrologia. Grandes ensaios como o RENAAL (com losartana) e o IDNT (com irbesartana), publicados no início dos anos 2000, demonstraram de forma inequívoca que esses medicamentos eram capazes de reduzir a progressão da doença renal em pacientes com diabetes tipo 2 em cerca de 20% a 30%, além de diminuir o risco de eventos cardiovasculares.
Portanto, os IECA e BRA não são apenas “remédios para pressão”, eles são agentes renoprotetores e cardioprotetores comprovados, que estabeleceram o padrão de cuidado por muitos anos. Eles continuam sendo a fundação sólida sobre a qual construímos as estratégias de tratamento mais modernas.
As novas medicações são Complementares, não substitutas
A verdadeira revolução no tratamento da Doença Renal do Diabetes não veio pela substituição de terapias existentes, mas sim pela adição de novas classes de medicamentos que atuam por mecanismos diferentes, oferecendo benefícios complementares. Hoje, falamos em uma abordagem de quatro pilares para a proteção renal e cardiovascular em pacientes com DRD:
1. IECA ou BRA: A base do tratamento, como já discutido.
2. Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose 2 (iSGLT2): Medicamentos como dapagliflozina (Forxiga®)e empagliflozina (Jardiance®), que atuam nos rins, promovendo a eliminação de glicose pela urina e exercendo efeitos hemodinâmicos e metabólicos que protegem o coração e os rins. 3. Finerenona (Firialta®): Um antagonista do receptor de mineralocorticoide não-esteroidal, que age reduzindo a inflamação e a fibrose nos rins e no coração, independentemente da pressão arterial. 4. Agonistas do Receptor de GLP-1 (aGLP-1): Medicamentos como semaglutida e liraglutida, que melhoram o controle glicêmico, promovem perda de peso e oferecem proteção cardiovascular e renal.
O ponto crucial é que o benefício dessas novas medicações foi demonstrado em estudos clínicos onde os pacientes já estavam recebendo a terapia padrão com IECA ou BRA. Isso significa que o que observamos é um benefício aditivo. Cada medicamento atua em uma via diferente da doença, e a combinação deles oferece uma proteção muito maior do que qualquer um isoladamente.
Por exemplo, os estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD demonstraram que a finerenona reduziu significativamente o risco de eventos renais e cardiovasculares em pacientes que já estavam em uso de IECA ou BRA. Da mesma forma, os grandes ensaios com iSGLT2, como DAPA-CKD e CREDENCE, e o recente estudo FLOW com semaglutida, mostraram que esses medicamentos conferem proteção renal e cardiovascular adicional àquela já proporcionada pelos IECA/BRA. Eles não vieram para tirar os IECA/BRA de cena, mas sim para trabalhar em conjunto, potencializando os resultados.
Devo parar IECA/BRA para iniciar Firialta (Finerenona)?
Esta é uma pergunta muito comum e importante, especialmente com a chegada de medicamentos como a finerenona. A resposta direta e geral é: não, você não deve suspender o uso de IECA ou BRA para iniciar a finerenona.
A razão para isso é fundamental: os estudos clínicos que comprovaram a eficácia e segurança da finerenona (FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD) foram desenhados para avaliar o benefício da finerenona adicionada à terapia padrão, que incluía IECA ou BRA na grande maioria dos participantes. O benefício comprovado da finerenona é, portanto, o de ser um complemento a esses medicamentos, e não um substituto.
Suspender o IECA ou BRA para iniciar a finerenona significaria abrir mão de uma proteção renal e cardiovascular já estabelecida e comprovada, sem garantia de que a finerenona sozinha seria capaz de compensar essa perda. Na verdade, ao fazer isso, você estaria se desviando da estratégia que demonstrou os melhores resultados nos estudos.
Existem, claro, exceções. Em algumas situações clínicas específicas, como o desenvolvimento de hipercalemia (níveis elevados de potássio no sangue) grave e persistente, hipotensão arterial sintomática ou lesão renal aguda, o médico nefrologista pode precisar ajustar ou suspender temporariamente o IECA/BRA. No entanto, essas são decisões clínicas complexas que exigem uma avaliação individualizada e cuidadosa por um especialista. A regra geral é manter o IECA/BRA e adicionar a finerenona, se indicada.
A hierarquia ideal de tratamento
Com a compreensão de que os medicamentos são complementares, podemos visualizar uma hierarquia de tratamento que otimiza a proteção renal e cardiovascular para pacientes com Doença Renal do Diabetes:
1. IECA ou BRA: São a primeira linha de tratamento e a base fundamental. Devem ser iniciados e titulados para a dose máxima tolerada, a menos que haja contraindicações.
2. Inibidor de SGLT2: Deve ser adicionado precocemente a pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica (DRC) ou alto risco cardiovascular, independentemente do controle glicêmico, devido à sua comprovada proteção renal e cardiovascular.
3. Finerenona (Firialta®): Deve ser adicionada a pacientes com DRC estágio 2-4 e albuminúria persistente (relação albumina/creatinina urinária ≥ 30 mg/g), mesmo que já estejam em uso de IECA/BRA e iSGLT2, para uma proteção adicional contra inflamação e fibrose.
4. Agonista GLP-1: Deve ser adicionado a pacientes com diabetes tipo 2, especialmente aqueles com controle glicêmico inadequado, obesidade ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, para otimizar o controle glicêmico, promover perda de peso e conferir proteção cardiovascular e renal.
Essa sequência não é rígida, e a decisão de iniciar cada pilar depende das características individuais do paciente, da função renal, da presença de albuminúria e de outras comorbidades. No entanto, ela reflete a ordem de evidência e o impacto na proteção.
O que mudou de verdade?
A grande mudança no tratamento da Doença Renal do Diabetes não foi uma substituição de medicamentos, mas sim uma evolução por adição. É como construir uma casa: a fundação (IECA/BRA) é essencial e inegociável. Sobre essa fundação, adicionamos novos andares e estruturas que tornam a casa mais forte, segura e completa.
- Antes de 2019: Tínhamos apenas os IECA/BRA com evidências robustas de proteção renal. O foco era otimizar seu uso.
- De 2019 a 2025: A chegada dos iSGLT2, da finerenona e dos aGLP-1 adicionou camadas de proteção que antes não existiam. Agora, temos ferramentas para atacar a doença por múltiplas frentes, com mecanismos de ação distintos e complementares.
Essa abordagem em múltiplos pilares permite uma proteção mais abrangente contra a progressão da doença renal, a ocorrência de eventos cardiovasculares e a mortalidade. É um momento emocionante na nefrologia, onde podemos oferecer aos nossos pacientes uma esperança real de preservar a função renal e melhorar a qualidade de vida.
Mensagens-Chave
- IECA/BRA NÃO ficaram ultrapassados – continuam sendo o primeiro e essencial pilar do tratamento da Doença Renal do Diabetes.
- As novas medicações (iSGLT2, finerenona, aGLP-1) são COMPLEMENTARES, não substitutas dos IECA/BRA.
- O benefício comprovado é pela COMBINAÇÃO dos 4 pilares, que atuam por mecanismos diferentes.
- Geralmente, NÃO se suspende IECA/BRA para iniciar finerenona, pois o benefício da finerenona foi demonstrado em adição aos IECA/BRA.
- A decisão sobre o tratamento deve ser individualizada e sempre discutida com o nefrologista, que avaliará o perfil de risco e benefício.
- O tratamento da DRD evoluiu por ADIÇÃO de proteção, não por substituição de terapias eficazes.
Conclusão
A Doença Renal do Diabetes é uma condição séria, mas o cenário atual do tratamento é mais promissor do que nunca. A mensagem mais importante para pacientes e profissionais de saúde é clara: os IECA e BRA não apenas mantêm sua relevância, mas são a base indispensável sobre a qual construímos uma estratégia terapêutica moderna e eficaz. Eles são o ponto de partida para a proteção renal e cardiovascular.
Estamos em uma era de ouro para a nefrologia, com quatro pilares complementares que oferecem uma proteção robusta e multifacetada. Se você tem Doença Renal do Diabetes, converse abertamente com seu nefrologista sobre como esses pilares podem ser integrados ao seu plano de tratamento. Juntos, podemos trabalhar para preservar a saúde dos seus rins e melhorar sua qualidade de vida.
Está confuso sobre qual medicação tomar para proteger seus rins?
Com tantas novidades no tratamento da doença renal do diabetes, é natural ter dúvidas: “Devo continuar minha medicação antiga?”, “Preciso trocar por algo novo?”, “Posso usar tudo junto?”
A resposta não está em escolher entre o antigo e o novo, está em combinar o melhor de cada tratamento de forma personalizada.
Cada paciente tem suas particularidades: função renal atual, outros problemas de saúde, medicações em uso, tolerância e objetivos terapêuticos. Por isso, a escolha e combinação ideais precisam ser discutidas individualmente.
Vamos conversar sobre o seu tratamento?
Em consulta, podemos:
✅ Revisar suas medicações atuais
✅ Esclarecer suas dúvidas sobre os 4 pilares
✅ Avaliar quais tratamentos fazem sentido para você
✅ Ajustar seu plano terapêutico com base nas evidências mais recentes
Agende sua consulta!
Porque decisões sobre seu tratamento merecem tempo, atenção e evidência científica.
Dra. Marília Vilela
Médica Nefrologista
CRM-MG 54639 | RQE 42027
Referências
- Brenner BM, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy (RENAAL). N Engl J Med. 2001;345(13):861-869.
- Lewis EJ, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes (IDNT). N Engl J Med. 2001;345(13):851-860.
- Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD). N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.
- Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy (CREDENCE). N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.
- Bakris GL, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.
- Pitt B, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes (FIGARO-DKD). N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263.
- Perkovic V, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024;390(13):1187-1198.
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
